DEUTSCHER MIETERBUND Leer e.V.
Datum:
Edzardstr. 49a - 26789 Leer
Mitglieds-Nr.:_____________
Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Dt. Mieterbund Leer e.V. und erkenne dessen Satzung sowie die Zusatzbestimmungen zur DMB-Gruppenrechtsschutzversicherung an, die mir bekannt sind.
Name: __________________________ Name: _______________________________
Vorname: _______________________ Vorname: ____________________________
Geb.-Datum: _________________ Geb.-Datum: _______________
Beruf: __________________________ Beruf: _______________________________
Anschrift:
PLZ: __________ Ort: _____________________________________________________________
Straße: _______________________________________________________________ Nr.: ______
Telefon: ________________________________
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Datum Unterschrift Datum Unterschrift
Es besteht schon eine Mietrechtsschutzversicherung: ja / nein
VS-Nr.
bei:
Aufnahmegebühr: 10,00 Euro
Jahresbeitrag: 66,00 Euro
Gesamtbeitrag 76,00 Euro wird bezahlt durch: Einzug - bar
(Ohne Rechtsschutzversicherung = 50 EURO Jahresbeitrag)
Einzugsermächtigung
Mitglieds-Nr.: ______________________________
Hiermit ermächtige ich widerruflich den
DEUTSCHEN MIETERBUND Leer e.V
Edzardstr. 49a - 26789 Leer
den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos mittels Lastschrift einzuziehen:
Nr.: _________________________ BLZ: ________________________
Name des Kreditinstituts: _____________________________________________________
Ort/Datum: _______________________________________________
Unterschrift: _______________________________________________